希望教室名

選択してください 三鷹 西荻窪 ※ 教室を選択してください

お申込みコース
ご希望のコースにチェックを入れてください。複数可。

なわとび　
A　3/28～3/31　9：30～10：30
B　3/28～3/31　14：00～15：00 (三鷹のみ)
C　4/1,2,4,5　 　9：30～10：30
D　4/1,2,4,5 　　14：00～15：00
　

てつぼう　
A　3/28～3/31　10：30～11：30
B　3/28～3/31　15：00～16：00
C　4/1,2,4,5　 　10：30～11：30
D　4/1,2,4,5　 　15：00～16：00
　

とびばこ　
A　3/28～3/31　11：30～12：30 (西荻窪のみ)
B　3/28～3/31　16：00～17：00
C　4/1,2,4,5　 　11：30～12：30
　

ボール　　
A　3/28～3/31　11：30～12：30 (三鷹のみ)
B　3/28～3/31　14：00～15：00 (西荻窪のみ)
D　4/1,2,4,5　 　16：00～17：00

※ 希望コースを選択してください

お子様氏名

漢字

かな ※ 名前を入力してください

生年月日

平成　 令和　 年　 月　 日 ※ 生年月日を入力してください

学年

選択してください 年中 年長 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中高生 ※ 学年を選択してください

性別

選択してください 男 女 ※ 性別を選択してください

住所 (二人目は省略可)

－

※ 住所を入力してください

電話番号 (二人目は省略可)

※ 電話番号を入力してください

保護者氏名 (二人目は省略可)

※ 保護者氏名を入力してください

メールアドレス

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